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我是科xx，患者xx，住院号xx，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。
离院时间：年月日时分
患者签名：
患者家属签名：
医护人员签名：
返院时间：年月日时分
xxxx乡卫生院住院部：
我是你院xx科xx室xx号病人，以xxxx收住入院接受治疗，因今天xx时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。
此致
敬礼
请假人：
20xx年xx月xx日