羊水栓塞
羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是由于羊水及其内有形物质进入母体血液循环引起的病势凶险的产科并发症，临床上较少见，但死亡率较高。病因多为子宫收缩过强或呈强直性，宫内压力高，在胎膜破裂或破裂后不久，羊水由裂伤的子宫颈内膜静脉进入母血循环所致。
羊水栓塞 - 概述
羊水进入肺循环羊水栓塞(amniotic fluid embolism， AFE) 是指在分娩过程中，羊水内容物如胎脂、角化上皮细胞、胎粪、毳毛等进入母血循环，形成栓子堵塞肺血管引起的肺栓塞，导致产妇休克、出血、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征，是极严重的分娩并发症。起病急，病情凶险，死亡率高。病因多为子宫收缩过强或呈强直性，宫内压力高，在胎膜破裂或破裂后不久，羊水由裂伤的子宫颈内膜静脉进入母血循环所致。分娩过程突然出现原因不明呼吸困难、紫绀、休克、子宫大出血等，应疑为该症。治疗包括抗过敏、供氧、缓解肺高压、补充血容量、抗休克、纠正DIC等。若胎儿未娩出，应立即结束分娩。羊水栓塞起病急，病势凶险，多于发病后短时间死亡，避免诱发因素，及时诊断，尽早组织抢救、治疗，是抢救存活的关键。
羊水栓塞可发生在妊娠10～14周钳刮术时。发生在足月分娩者，其死亡率高达80%以上。因此，羊水栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一。也可发生在中期妊娠流产，但此时极少造成产妇死亡。
羊水栓塞 - 出现频率羊水栓塞十分罕见，机会为8,000至80,000次分娩中出现一次，然最新的研究给予更正确的数字为20,464次分娩中出现一次。大部份产科医生在整个执业生涯中可能从未经历过。亦因此，这种状况的发生过程是很少被了解。
羊水栓塞 - 病因
1、羊膜腔内压力过高;
2、血窦开放;
3、多有胎膜早破或人工破膜史;
4、常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;
5、胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞;
6、死胎不下可增加羊水栓塞的发病率羊水进入母体循环的条件是胎膜已破;有较强的子宫收缩;血管开放进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉;胎盘边缘静脉窦;损伤的子宫血窦如子宫破裂子宫颈裂伤。
7、多脏器损伤急性呼吸循环衰竭：DIC等病理变化常使母体多脏器受累以休克肾急性肾小管坏死广泛出血性肝坏死肺及脾出血等最为常见临床表现为急性肝肾功能衰竭当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭(mutiple system organ failureMSOF)其病死率几乎达100%。
胎膜早破及人工破膜羊水栓塞大多发生在胎膜破裂之后，偶尔可在尚未破膜之时。胎膜早破，特别是在过强宫缩和急产情况下的胎膜早破，往往使得在胎膜破裂时由于胎膜与宫颈壁的急速分离，造成宫颈黏膜血管扩张和损伤，加之羊膜腔内的高压，使得羊水进入母体引起羊水栓塞发生。另外，人工破膜时的羊膜腔内穿刺或穿刺时操作不当也可引起胎膜后血肿，分娩时此处胎膜破裂易引起羊水栓塞机会增加。临床资料表明，生殖道感染、急产和羊水过多、头盆不相称等都是构成胎膜早破的主要原因。因此，防止胎膜早破的重点在于防止生殖道感染;妊娠后期要禁止性交，避免负重和防止腹部被撞击;分娩时合理使用宫缩剂;若为头盆不相称最好选择剖宫产，以及注意人工破膜的正确操作等，这些措施可减少胎膜早破发生，降低羊水栓塞的风险。
高龄产妇及多胎产妇高龄产妇(35岁以上的初产妇)和多胎妊娠也是羊水栓塞的高危因素。发生羊水栓塞的主要原因往往是综合性的，可能有胎位异常、胎膜早破、胎盘早剥和宫缩乏力时使用宫缩剂量大等，由于增加羊水栓塞的发生机会。所以，高龄产妇和多胎产妇分娩时要严密观察，一旦出现这些异常现象时要果断采取措施终止妊娠，一般采用剖宫产终止妊娠，可减少羊水栓塞的发生机会。
羊水栓塞 - 病理生理
羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。
羊水栓塞病理生理示意图1、肺动脉：高压羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压;羊水内含有大量激活凝血系统的物质，启动凝血过程，弥散性血管内形成的血栓阻塞肺小血管，反射性引起迷走神经兴奋，加重肺小血管痉挛。羊水内抗原成分引起Ⅰ型变态反应，反射性地引起肺内小血管痉挛。这种变态反应在引起的肺动脉压升高时有时可起主要作用，肺动脉高压可引起急性右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭。
2、过敏性休克：羊水中胎儿有形成分为致敏原，作用于母体，引起Ⅰ型变态反应，所导致的过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现休克(血压骤降甚至消失)，以后方有心肺功能衰竭表现。
3、弥散性血管内凝血(DIC)：妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含大量促凝物质可激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生。羊水中亦含有纤溶激活酶，而纤维蛋白原下降同时可激活纤溶系统。由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，发生严重产后出血及失血性休克。
4、急性肾功能衰竭：由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。
羊水栓塞 - 临床表现
典型的临床表现可分为三个渐进阶段：
1.心肺功能衰竭和休克：
在分娩过程中，尤其是刚刚破膜不久，产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安等症状，随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降，出现循环衰竭和休克状态。肺部听诊可闻及湿啰音，若有肺水肿，患者可咯血性泡沫状痰。有的产妇突然惊叫一声或打一次哈欠后血压迅即下降甚至消失，并在几分钟内死亡。
2.DIC引起的出血：
表现为大量阴道流血、血液不凝固，切口及针眼大量渗血，全身皮肤粘膜出血，有时可有消化道或泌尿道大量出血，出现呕血、便血及血尿等。
3.急性肾功能衰竭：
由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少，出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起肾组织损害，表现为尿少、无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾功能衰竭。
羊水栓塞 - 实验室及其他检查
羊水检测1、血涂片找羊水有形成分经股静脉或颈静脉插管取下腔静脉或上腔静脉血5～10ml，离心沉淀或静管沉淀后取上下两层间有形成分涂片染色镜检。如找到毳毛、鳞状上皮细胞或脂肪细胞可确诊羊水栓塞。
2、凝血功能障碍检查DIC的诊断指标包括血小板计数≤15×109/L、纤维蛋白原≤160g/L、凝血酶原时间≥15秒、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性、纤维蛋白降解产物(FDP)≥80μg/ml及优球蛋白溶解时间≤120min。
3、影像学检查①X线胸片检查，可见肺栓塞征象;②出现脑梗死时作头颅CT检查。
羊水栓塞 - 诊断一、病史
凡在病史中存在羊水栓塞各种诱发因素及条件，如胎膜早破、子宫收缩过强、产程短及高年初产，在胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、烦躁不安、气急、尖叫、呛咳、呼吸困难、大出血、凝血障碍、循环衰竭及不明原因休克，首先应考虑为羊水栓塞。应边抢救边做辅助检查以确诊。
二、临床表现
1、突然发作严重呼吸困难，紫绀，抽搐昏迷，休克或心跳骤停。早期休克与出血不成比例。
2、继发血液凝固障碍可表现为皮肤粘膜出血、吐血、尿血，产后则阴道出血不凝;
3、肾功能衰竭，少尿<400ml/天或<100ml/天，但临床表现不一定按顺序出现，以可突发性呼吸循环障碍而猝死，也可以凝血障碍产后出血为主要表现。
4、如有条件作实验室检查：低氧血症：血氧饱和度<90%、血气PaO<80mmHg;DIC筛查：血小板<100×109/L，纤维蛋白原<1500mg/L(1.5g/L)，凝血酶时间比对照长3秒，3P试验阳性，或试管血凝块凝结试验：≤3分钟为高凝，≥30分钟则表示纤维蛋白原<100mg/dl(g/L)，16~30分钟纤维蛋白原1.0~2.5g/L。
羊水栓塞 - 鉴别诊断
羊水由此流入静脉1、 子痫抽搐：通常有高血压浮肿及蛋白尿史在产前产时产后均可发生无胎膜破裂因素胸部检查一般无罗音DIC的检查一般无异常。
2、充血性心力衰竭：有心脏病史有心脏负担加重的诱因患者突发心慌气短咳泡沫状痰一般无抽搐出血和肾衰表现在心衰控制后症状能好转。
3、脑血管意外：患者有高血压病史有头痛头晕突然昏迷可发生偏瘫。
4、癫痫：患者往往有抽风病史有精神因素的诱因患者一般无DIC和肾衰。
5、其它非DIC原因引起的产后出血：一般可找到明确的病因无凝血机制的改变6血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态下肢深静脉血栓的表现一般无出血。
羊水栓塞 - 并发症1、产前或产时的发病常见于宫缩过强或胎膜破裂时，以肺动脉高压、休克为主。
2、产后发病以出血、休克为主，心肺功能不全症状较轻。
3、脏器衰竭若病情未能控制，继续恶化，最终发展为多脏器功能衰竭，并发的是急性肾功能衰竭，危及生命。
羊水栓塞 - 应急预案
1、通知医师，建立静脉通道。
2、安置单人房间，加床档，光线暗淡。
3、即刻去枕平卧，清除口鼻分泌物，松解衣领，保持呼吸道通畅，氧气吸入。将压舌板放于两臼齿之间，防舌后坠。
4、按医嘱给解痉、镇静、降压、脱水药物，并观察疗效。
5、按医嘱做好各项化验。
6、观察全身症状，警惕胎盘早剥、心衰、肾衰的发生。
7、勤听胎心，注意产兆，如宫缩规律及时送待产室待产。不能短时间分娩者，做好术前准备。
羊水栓塞 - 治疗
羊水栓塞主要抢救药品
简要概括：DROP—CHHEBS：
D多巴胺、R酚妥拉明、0氧气、P罂粟碱、C西地兰、H激素、HE肝素、B输血、S碳酸氢钠NaHCO3。
1、抗过敏及早使用大剂量糖皮质激素，给地塞米松20～40mg或氢化可的松300～500mg加入液体中静滴。
2、纠正缺氧高流量面罩给O2，或气管插管加压给氧(一般采取面罩高流量给O2)。
3、解除肺动脉高压
罂栗碱30～90mg加25%～5%葡萄糖20ml静脉注射，每日用量最大不超过300mg。
阿托品1～2mg，每15～30分钟静脉注入1次，至症状好转终止，主要适用于心率慢者。
氨荼碱250mg加入25%葡萄糖液250ml静脉滴注。
4、抗休克
可选用低分子右旋糖酐溶液扩容，对肾功能减退者慎重。对失血者最好补充新鲜全血。
有条件者行静脉插管，既可了解中心静脉压指导补液量，又可采集血标本，检测凝血功能及查找羊水有形成分。
休克症状急剧而严重者，如血容量已补足而血压仍不稳定者应使用血管活性药物多巴胺20～40mg静脉滴注，如血压仍不能维持，可加适量间羟胺静脉点滴，但多巴胺浓度应高于间羟胺。
5、纠正酸中毒首次静脉点滴5%碳酸氢钠200～300ml，最好能根据血气检查结果补碱。
6、预防DIC
尽早使用肝素抑制血管内凝血出现症状10min内用最好。肝素25mg加入200ml0.9%氯化钠注射液中快速静脉滴入。然后，50mg 5%葡萄糖液500ml缓慢滴注，以后每4～6h给药一次或酌情加用肝素用量。
胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充凝血因子，预防产后出血。如出血量最较多，在输血的同时给止血药。如氨基已酸8～12g/d加入液体中点滴。
7、防治心功能衰竭注意控制输液量，必要时，毛花甙丙0.2～0.4mg加10%葡萄糖注射液20ml静脉推注(时间不少于15分钟)。
8、防治肾功能衰竭在血容量补足及血压回升后，如每小时尿量仍小于17ml，则可选用以下方法:①速尿40～100mg静脉推注;②20%甘露醇250ml半小时内静脉滴注;③利尿酸钠50～100mg静脉滴注。如仍无改善，常属高危性肾衰，应尽早开始血液透析。
9、预防感染如果需要抗感染治疗，应静脉给予对肾脏毒性小的抗生素。
10、产科处理
羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功能，防治DIC及抢救休克，迅速终止妊娠。宫口开而未开全者行剖宫产终止妊娠。宫口开全者行产钳或胎头吸引助产。产后严密观察子宫出血情况。
对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，必要时行次全子宫切除术。
羊水栓塞 - 预防
1、产妇一定要定时做产前检查，因为，通过做超声波检查可诊断出90%的前置胎盘，使用分娩监视装置可早期发现胎盘早剥。及早发现妊娠高血压症，一旦有高血压、水肿和蛋白尿症状，一定要积极进行治疗，避免重度妊高症的发生。
2、30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的产妇容易发生羊水栓塞，因为要积极配合医生所做的正确处理。
3、在分娩的过程中，如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉，要及时告诉医生，以便医生及早全力做处理。
4、严格掌握催产素应用的指征，合理使用催产素，并进行必须的观察。在产程中，如果子宫收缩过于强烈，产妇应该配合医生使用镇静药物，减弱子宫的收缩，以防发生子宫破裂。
5、如果在第一产程发生羊水栓塞，由于胎宝宝不能立即娩出，虽然病情经抢救后有好转，但因病因未去除，仍有恶化的可能。必要时配合医生做剖宫产手术、尽快结束分娩，避免子宫破裂的危情发生。
6、严格掌握人工破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。
7、严格掌握剖宫产指征，破水时应用纱垫保护好切口边缘。
8、产程中宫缩过强，可用宫缩抑制剂硫酸镁、博利康尼减弱宫缩。安定镇静。
9、中期引产钳夹术时，先破膜待羊水流净，再钳夹与使用催产素。
10、对有诱发因素的产妇，应提高发生羊水栓塞警惕。
11、作好第四产程的观察，及时发现与出血不相符合的休克。
羊水栓塞 - 预后
羊水栓塞孕产妇的病死率约为80%。在抢救存活者中，有完全治愈的，也有遗留肾、脑、心等脏器功能不同程度损害的。若在拯救生命过程中做了子宫切除术，则丧失生育能力。虽未见有关胎儿预后的报道，但相应于母体的病死率，可推测围生儿的患病率和病死率亦很高。